WR Regolamento e Dichiarazione Liberatoria di Resonsabilità

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’ 
Scarica qui il Modulo in pdf wrcs-asd-dichiar-liberatoria-di-responsabilit.pdf

Il sottoscritto/a (di seguito denominato il “Partecipante”) che intende prendere parte alla “WalkingRunByNight” Organizzata dalla Walking Run Centro Storico ASD  - CF e Partita IVA: 02917330306  del ____________________________      

con la sottoscrizione del presente modulo: 

 Richiede di partecipare alla passeggiata/camminata/corsa. 

 Dichiara di conoscere e di accettare che la camminata/corsa può comportare rischi di incidenti fisici anche seri alla propria ed altrui persona e/o danni e/o entrambi. 

 Richiede di Iscriversi alla Walking Run Centro Storico ASD  - Quota Associativa 15 euro - per l’anno 2018 

 L’Iscritto Tesserato grazie all’Affiliazione con “ASC Sport” , riconosciuta dal Registro CONI, è assicurato con Allianz. 

 Gli infortuni dovranno essere denunciati immediatamente presso i punti di visibilità. 

Il Modulo di Denuncia dell’Infortunio dovrà essere inviato alla A.S.C. Ufficio Sinistri  entro 30 giorni lavorativi dalla data del sinistro e/o dal momento in cui l’assicurato e/o gli aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità, in deroga a quanto stabilito dagli artt. 1913 e 1915 del codice civile.  

MODALITA’ di Denuncia Sinistri: il modulo (con i relativi allegati) dovrà essere inviato tramite lettera raccomandata all’indirizzo: A.S.C. – Ufficio Sinistri – Via Reno n° 30 – 00198 Roma ovvero tramite pec alla mail sinistri@pec.ascsport.it 

www.walkingrun.wordpress.com 

per infoUtili: Romano334.7317713 Tiziano347.0078976 Damjana328.8655001 

Dati del partecipante 

Cognome ……………………………….………………………….........................Nome …………………………………………..………Sesso:  M    F   

Data di Nascita ….…/…….../……….... Luogo di Nascita ………………………………………………......................Prov. ………Età.............. 

Via ………………………………………….....…………Cap.................Comune di Residenza ……………………………………….....…Prov ……. 

Codice Fiscale......................................................................... Già Tesserato Fiasp  Si  No  Gruppo............................................................... 

Telefono Cellulare………………………........……......GruppoWhatsApp  Si   NO    Email…………………..................................................... 

Taglia Maglia:    S      M      L        Walking …………Run ……………NordicWalking.………….................................................................... 

Luogo e data …………………………………………………..                     
Firma (leggibile)…………………………………………………………                      
(per minori di 18 anni firma del genitore legalmente responsabile) 
consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti con le sanzioni previste dalle leggi in materia;                                                                  
DICHIARA E RICONOSCE 

1. di essere a conoscenza dell’itinerario e dei rischi connessi alle attività proposte (passeggiata, camminata, corsa) 

2. di sollevare da qualsiasi responsabilità inerente alla mia partecipazione alla passeggiata/camminata/corsa “WalkingRunByNight” #CividaleUrbanTrail – Organizzata dalla “Walking Run Centro Storico ASD”. 

3. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione è del tutto volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni sua azione compiuta durante lo svolgimento dell’attività e di ritenerla adeguata alle proprie capacità 

4. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente 

5. di aver letto attentamente il programma della “WalkingRunCS ASD” ed aver espressamente accettato tutte le sue clausole. 

6. che è a conoscenza delle regole di sicurezza che disciplinano le attività di camminata/passeggiata/corsa,  sotto elencate (punto a-b-c-d-e-f-g) : 

a. munirsi di idoneo equipaggiamento, da passeggiata/camminata/corsa, adeguato all’ambiente (vestiario, calzature, provvista d’acqua, ecc.); 

b. essere fisicamente idonei e preparati; è sempre consigliabile il parere medico curante prima di intraprendere tale attività; 

c. Dichiaro di essere in possesso di un Certificato di idoneità alla pratica sportiva di tipo non agonistico (DM 24/04/2013, GU 20/07/2013) o superiore (può essere rilasciato dai Medici di medicina generale, dai Pediatri di libera scelta o da Medici Specialisti in Medicina dello Sport. d. i minori devono essere accompagnati da un genitore o accompagnatore, il quale ne è totalmente responsabile (civilmente e penalmente);  
e. seguire l’itinerario prestabilito e non allontanarsi dal gruppo, intraprendendo percorsi alternativi di propria iniziativa; 
f. Il partecipante è consapevole che durante l’evento potranno essere scattate e pubblicate nei mezzi di comunicazione foto e video ricordo. 
g. rispettare gli appuntamenti e gli orari previsti per le varie fasi della passeggiata/camminata/corsa; rispettare gli ambienti e i luoghi attraversati, nonché le popolazioni locali incontrate ed i loro usi e costumi. 
Il Sottoscritto/a , preso atto della Legge n.196/2003, autorizza al trattamento dei dati personali che lo riguardano; tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per la finalità della passeggiata “WalkingRunByNight” #CividaleUrban – WalkingRunCentroStorico ASD Pertanto con la presente, il sottoscritto/a intende assolvere eventuali compagni di passeggiata /camminata/corsa dalle responsabilità civili e penali che in qualsiasi modo dovessero insorgere conseguenti alla propria partecipazione alla camminata/passeggiata/corsa,  “WalkingRunByNight” #CividaleUrbanTrail – “Walking Run Centro Storico ASD” e per qualsiasi danno dovesse subire o arrecare a terzi durante lo svolgimento di tale camminata/passeggiata/corsa. 
Con la partecipazione all’iniziativa “WalkingRunByNight”, il partecipante solleva totalmente gli Organizzatori da responsabilità civili e penali  assumendosi personalmente tutti i rischi connessi alla sua partecipazione agli eventi, compresi gli eventuali infortuni legati agli spostamenti per raggiungere o ritornare dalla manifestazione. 
Il partecipante esonera in modo totale gli organizzatori dell’evento, gli sponsor, i gruppi volontari coinvolti e qualsiasi altro soggetto pubblico o privato che rivesta un ruolo organizzativo dell’evento stesso da ogni responsabilità.                                                                      Luogo e data…………………………………………………                    
Firma (leggibile)……………………………………………………………                                          (per minori di 18 anni firma del genitore legalmente responsabile) 
wrcs-asd-dichiar-liberatoria-di-responsabilit.pdf